加大稽核力度 严处违规行为

         随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案》的出台，医保改革面临的任务将更加繁重，医保稽核工作创新的任务将更为艰巨。近几个月来，为使改革有更好的环境，我们加大了稽核工作的力度，严肃查处了违规行为，保证了我市医保基金的安全，取得了良好的社会效益。今后，我们将以党的十七届四中全会精神为指导，全面落实各项稽核工作。第一，着力做好医保稽核基础工作。随着参保人员和定点机构的增加，医保稽核工作出现了许多新情况和新问题，做好一系列的基础性工作显得尤为重要。一方面要加大宣传教育的力度，使医保政策深入人心。我们将运用多种形式，广泛深入地向全市人民宣传医保政策，使广大参保人掌握享受医保的各项权利，懂得正确使用IC卡和就医也是参保人应尽的义务；使定点机构更好地树立为参保人服务的理念，抓好内部管理，坚持按协议和规章经营，防止药店滞留IC卡、医院冒名就医等问题的发生。另一方面，落实好日常稽核工作。要切实制定日常稽核工作计划，定期、按时对参保单位的缴费情况和定点医院、药店的运作情况进行稽核，对发现的问题及时查处，确保我市医保事业正常、流畅运行。第二，突出重点，加大力度，严查突出问题。一是要注重发现问题。要运用网络，加强监控，对疑点记录在案，到实地细查，要加大检查力度和频率，及时发现问题。二是对倾向性问题重点稽核。主要是对申报缴费有关资料有疑点，对未能足额缴纳社会医疗保险费的单位以及存在医保基金流失的重点事项进行稽核。如今年5月份和7月份，我们根据掌握的情况，专门组织力量分别对定点药店、城区医院及部分乡镇医院的有关问题进行了重点稽核，发现了有的药店有滞留IC卡和以药换药现象，有的医院乱开大处方、冒名住院、乱收费、冒名门诊刷卡等问题，我们都一一进行了纠正和处罚。从而较好地杜绝了重大问题的发生，确保了我市医保基金的安全。当前，我们将下大力气认真查处定点药店滞留IC卡、以药换药、刷保健品及定点医院乱开大处方、冒名住院、挂床住院等问题，并加大处罚力度。三是加强对举报案件的稽核。坚持做到举报一起，查处一起，处理问题决不手软。同时，我们将切实保护举报人，严格为举报人保密，并奖励举报人。第三，加强稽核工作队伍建设。打铁需要自身硬。我们将组织大家认真学习十七届四中全会精神，打足稽核工作者的底气。同时，要组织大家勤学业务知识，增强业务技能，尤其要学好新的医保规范，全面把握新形势下医保稽核工作的新要求，从而不辱使命，为丹阳医保跨越发展多做贡献。

                                丹阳市医疗保险管理中心

                                二〇〇九年九月二十三日